ETAPE 1/4 : COMPLÉTEZ LE FORMULAIRE
(Les champs suivis d'une * sont obligatoires)


 Le candidat 
M. Mlle Mme.*
Nom *:
Prénom *:
Adresse* :
Code postal *: 
Ville *:
Pays* :
Téléphone* :
Email* :
Date de naissance * :  / /
Lieu de naissance* :
Département * :  (Tapez 99 si étranger)
Pays* :
Nationalité* :


 Situation professionnelle 

Profession actuelle du candidat : 
Entreprise / établissement : 
Adresse : 
Ville : 
Code postal : 
Pays :  (abrégé)
Téléphone :


 Statut du candidat en formation *
Demandeur emploi
Fonctionnaire en disponibilité
Salarié en congé individuel de formation
Salarié plan formation Entreprise
Autre  
  Ancienneté professionnelle : nombre d'années*  

 Langues étrangères étudiées 
ANGLAIS Niveau :   Débutant Moyen Fort

Autre langue :     Si "Autre", préciser :

Niveau : Débutant Moyen Fort


 Diplômes déjà obtenus 
BACCALAURÉAT*
Année : 
Série : 
Mention : 
Etablissement / ville : 

BAC+2
DEUG / LICENCE 2 DUT BTS PRÉPA
Autre Diplôme :     
Année : 
Discipline : 
Etablissement / ville : 


LICENCE (ou autres BAC+3)
Année : 
Discipline : 
Etablissement / ville : 


MAITRISE / MASTER 1 (ou autres BAC+4)
Année : 
Discipline : 
Etablissement / ville : 


DESS / MASTER 2 (ou autres BAC+5, diplômes divers)

Année Diplôme Discipline Etablissement



Autres informations

Comment avez-vous connu le CELSA ?*




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