ETAPE 1/4 : COMPLÉTEZ LE FORMULAIRE
(Les champs suivis d'une * sont obligatoires)


 Le candidat 
M. Mlle Mme. *
Nom *:
Prénom *:
Adresse* :
Code postal *: 
Ville *:
Téléphone* :
Email* :
Pays* :
Date de naissance * :  / /
Lieu de naissance* :
Département * :  (Tapez 99 si étranger)
Pays* :
Nationalité* :


 Informations relatives à la famille 

Adresse : 
Code postal : 
Ville : 
Téléphone : 
Pays : 
   
Profession de votre père* : 
Profession de votre mère* : 



 Niveau d’étude
Diplôme le plus élevé obtenu ou actuellement en préparation pour l'année universitaire 2011/2012*

> Diplôme d'état (établissement public):

LICENCE 2    DUT    BTS    PRÉPA     LICENCE 3    MASTER 1    MASTER 2   

Autre Diplôme   (Indiquer IEP, Master recherche, Doctorat, Diplôme Universitaire etc...)

Ou
> Diplôme "privé" (établissement privé) ou étranger :

BAC +2    BAC +3    BAC +4    BAC +5    PRÉPA   


Quelque soit le diplôme, veuillez préciser: *

Discipline : 
Etablissement / ville : 


 Langues étrangères étudiées 
ANGLAIS Niveau :   Débutant Moyen Fort

Autre langue :     Si "Autre", préciser :

Niveau : Débutant Moyen Fort


 Diplômes déjà obtenus 
BACCALAURÉAT*
Année : 
Série :   (ex: S, ES, L, STT, ETR pour bac étranger, etc...)
Mention : 
Etablissement / ville : 


BAC+2
LICENCE 2 DUT BTS PREPA
Autre Diplôme :     
Année : 
Discipline : 
Etablissement / ville : 


LICENCE 3 (ou autres BAC+3)
Année : 
Discipline : 
Etablissement / ville : 


MASTER 1 (ou autres BAC+4)
Année : 
Discipline : 
Etablissement / ville : 


MASTER 2 (ou autres BAC+5, diplômes divers)

Année Diplôme Discipline Etablissement



Informations Complémentaires*
Êtes-vous boursier ?*

Avez-vous déjà postulé pour le CELSA le(s) années(s) précédente(s) ?  Oui Non

A quel(s) Concours ?    Année 


Comment avez-vous connu le CELSA ?*